Home Farm Business Personal About Blog Contact Request a Quote Pide Un Estimado Pide Un Estimado Step 1 of 2 50% Nombre * Required Primer Apellido Dirección * Required Dirección Dirección Alterna Ciudad Estado Código Postal País AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Es tu direccion de envio?SiNoDirección de Envio Dirección Ciudad Estado AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código Postal CondadoCorreo Electrónico Teléfono * RequiredTipo De Seguro * Required(pide múltiple si es necesario) Auto Hogar Negocio Granja Salud Número de LicenciaFecha de Nacimiento - must be mm/dd/yyyy format * Required Date Format: MM slash DD slash YYYY Estado CivilSoltero(a)Casado(a)Separado(a)Divorciado(a)Viudo(a)Nombre de Esposo(a) Primer Apellido Fecha de Nacimineto Esposo(a) - must be mm/dd/yyyy format Date Format: MM slash DD slash YYYY Pedido para Seguro de Hogar¿Esta casa es tu residencia Primaria o Secundaria?Residencia PrimariaResidencia SecundariaEl año la casa fue construidaFecha de Compra - must be mm/dd/yyyy format Date Format: MM slash DD slash YYYY Tipo de casaLadrilloEstructuraValor Estimado de la Casa¿Cuántas millas tiene esta casa del departamento de bomberos más cercano?Tienes una estufa de leña?SiNo Actualizaciones de la casa En las siguientes preguntas, indique (si se conoce) el último mes y año en que se actualizó.TechoSistema EléctricoPlomeríaCalefacciónOtras Actualizaciones Límites de Cobertura En las siguientes preguntas, indique (si se conoce) los montos de cobertura deseados.Cantidades de responsabilidad (Liabilty)Hogar$100,000$300,000$500,000Inseguro(a)Pagos MeidcalesHogar$1,000$2,000$3,000$5,000$10,000Deducible deseadoHogar$1,000$2,000$3,000$5,000Inseguro(a)¿Tiene o necesita alguna de las siguientes aprobaciones? Cobertura de joyería Respaldo de alcantarillado Poliza Sombrilla Tienes una piscinaSiNoTu piscina tiene un trompolin para caidas de agua?SiNoTu piscina tiene un resbaladero?SiNoTienes un Trampolin?SiNoDescriba cualquier reclamo que se haya hecho en su hogar: Pedido para Seguro de AutoLímites de Cobertura En las siguientes preguntas, indique (si se conoce) los montos de cobertura deseados.Cantidades de responsabilidad (Liabilty)Auto$100,000$300,000$500,000Inseguro(a)Pagos MeidcalesAuto$1,000$2,000$3,000$5,000$10,000Deducible deseadoAuto$250$500$1,000Inseguro¿Desea asistencia en carretera en su póliza?SiNo¿Le gustaría incluir el remolque y la asistencia laboral en su póliza?SiNoInformación del conductorIncluya la siguiente información para que todos los conductores estén cubiertos en la póliza de seguro: Nombre completo, Fecha de nacimiento, Número de licencia de conducir y Estado emitido, cualquier violación de ese conductor.Numero de VINIndique el VIN # para todos los automóviles en los que le gustaría tener cobertura.¿Los vehículos mencionados eres dueño o estás pagando un préstamo para ser propietario de ellos?Pagado, sin prestamosPagando PrestamoCombinación de los dos¿Qué compañía / compañías esta el titular del del préstamo de auto? Pedido para Seguro de NegocioTipo de Negocio¿Cuánto tiempo lleva su compañía?El negocio es una corporacion?SiNoNombre de NegocioNumbero de ID Federal (EIN)Ventas Anuales antes de ImpuestosCobertura de Responsibilidad$1,000,000$2,000,000# de EmpleadosPromedio de salario por hora Aseguranza Actual o PasadoTienes Seguro?SiNoNombre de Compañía de aseguranza(s)Cuantos años tines con tu compañía(s) de seguro¿Cuándo se renueva o vence su póliza de seguro actual?¿Cuál es la razón para dejar o querer cambiar tu seguro? Pedido para Seguro de SaludFumarSi FumoNo FumoTipo de CoberturaIndividualPlan FamiliarSi eliges Plan Familiar:Nombre de esposo(a) y fecha de nacimiento. Niño (s) Nombre (s) y Fecha (s) de nacimiento.Indique tus ingresos si desea calificar para un plan ACA y si tienes menos de 65 añosTienes seguro de salud?SiNoRazón para buscar nuevo asegurador
